Ministère du travail, de l’emploi et de la santé

Ministère des solidarités et de la cohésion sociale

DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION

EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT

POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

ARTICLE D.312-155-1 DU CODE DE L’ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES

RESERVE A L’ETABLISSEMENT

INFORMATIONS IMPORTANTES A LIRE ATTENTIVEMENT

La personne sollicitant une entrée en EHPAD doit adresser un dossier aux établissements de son choix.

CE DOSSIER EST A REMPLIR EN UN SEUL EXEMPLAIRE ET A PHOTOCOPIER EN FONCTION DU NOMBRE D’ETABLISSEMENTS AUPRES DESQUELS LA PERSONNE SOUHAITE ENTRER.

CE DOSSIER COMPREND :

UN VOLET ADMINISTRATIF RENSEIGNE PAR LA PERSONNE CONCERNEE OU TOUTE PERSONNE HABILITEE POUR LE FAIRE (TRAVAILLEUR SOCIAL, ETC.)

UN VOLET MEDICAL, DATE ET SIGNE DU MEDECIN TRAITANT OU D’UN AUTRE MEDECIN, A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL, QUI PERMET NOTAMMENT AU MEDECIN COORDONNATEUR EXERCANT DANS L’ETABLISSEMENT D’EMETTRE UN AVIS CIRCONSTANCIE SUR LA CAPACITE DE L’EHPAD A PRENDRE EN CHARGE LA PERSONNE AU VU DU NIVEAU DE MEDICALISATION DE L’ETABLISSEMENT.

CE DOSSIER NE VAUT QUE POUR UNE INSCRIPTION SUR UNE LISTE D’ATTENTE ET SON DEPOT NE VAUT EN AUCUN CAS ADMISSION.

CE DOSSIER DOIT ETRE ACCOMPAGNE DE LA PHOTOCOPIE DES PIECES JUSTIFICATIVES SUIVANTES : LE DERNIER AVIS D’IMPOSITION OU DE NON-IMPOSITION, LES JUSTIFICATIFS DES PENSIONS. AU MOMENT DE L’ENTREE EN ETABLISSEMENT, UN CERTAIN NOMBRE DE PIECES JUSTIFICATIVES COMPLEMENTAIRES SERA DEMANDE.

NB : POUR TOUT RENSEIGNEMENT COMPLEMENTAIRE (HABILITATION A L’AIDE SOCIALE, TARIFS DES ETABLISSEMENTS, ATTRIBUTION DE L’ALLOCATION PERSONNALISEE A L’AUTONOMIE), IL CONVIENT DE CONTACTER LE CONSEIL GENERAL DE VOTRE DEPARTEMENT. SI L’ETABLISSEMENT SE TROUVE DANS UN AUTRE DEPARTEMENT, IL CONVIENT DE CONTACTER LE CONSEIL GENERAL DE CE DEPARTEMENT.

DOSSIER ADMINISTRATIF

ETAT CIVIL DE LA PERSONNE CONCERNEE

Civilité :	Monsieur	Madame

NOM de naissance

(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)

Prénom(s)

Date de naissance	/ /

Lieu de naissance	Pays ou département

N° d’immatriculation

ADRESSE

N° Voie, rue, boulevard

Code postal	Commune/Ville

Téléphone fixe	Téléphone portable

Adresse email

SITUATION FAMILIALE

Célibataire	Vit maritalement	Pacsé(e)	Marié(e)	Veuf(ve)	Séparé(e)	Divorcé(e)

Nombre d’enfant(s)

MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE	OUI	NON	En cours

Si oui, laquelle :	Tutelle	Curatelle	Sauvegarde de justice	Mandat de protection future

CONTEXTE DE LA DEMANDE D’ADMISSION (évènement familial récent, décès du conjoint…) :

ETAT CIVIL DU REPRESENTANT LEGAL

Civilité :	Monsieur	Madame

NOM de naissance

(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)

Prénom(s)

Date de naissance	/ /

Lieu de naissance	Pays ou département

ADRESSE

N° Voie, rue, boulevard

Code postal	Commune/Ville

Téléphone fixe	Téléphone portable

Adresse email

A REMETTRE AU DIRECTEUR DE L’ETABLISSEMENT (joindre sous pli confidentiel le dossier médical)

PERSONNE DE CONFIANCE

Une personne de confiance a-t-elle été désignée par la personne concernée :	OUI	NON

Si OUI :

NOM de naissance	Prénom(s)

(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)

ADRESSE

N° Voie, rue, boulevard

Code postal	Commune/Ville

Téléphone fixe	Téléphone portable

Adresse email

Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée

DEMANDE

Type d’hébergement/accompagnement recherché :	Hébergement permanent	Hébergement temporaire

Accueil couple souhaité	OUI	NON

Durée du séjour pour l’hébergement temporaire

Situation de la personne concernée à la date de la demande :

Domicile	Chez enfant/proche	Logement foyer EHPAD	Hôpital	SSIAD/SAD Accueil de jour

Autre (précisez)

Dans tous les cas préciser le nom

de l’établissement ou du service

La personne concernée est-elle informée de la demande ?	OUI	NON

La personne concernée est-elle consentante (à la demande) ?	OUI	NON

Dans le cas où la personne concernée ne remplit pas elle-même le document, le consentement éclairé n’a pu être recueilli

COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE

La personne concernée elle-même	OUI	NON

Si ce n’est pas le cas, autre personne à contacter(1)

Nom de naissance

(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)

Prénom(s)

ADRESSE

N° Voie, rue, boulevard

Code postal	Commune/Ville

Téléphone fixe	Téléphone portable

Adresse email

Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée

COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE (SUITE)

Autre personne à contacter

Nom de naissance

(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)

Prénom(s)

ADRESSE

N° Voie, rue, boulevard

Code postal	Commune/Ville

Téléphone fixe	Téléphone portable

Adresse email

Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée

ASPECTS FINANCIERS

Comment la personne concernée pense-t-elle financer ses frais de séjour ?	Seule Avec l’aide d’un ou plusieurs tiers

Aide sociale à l’hébergement	OUI	NON	Demande en cours envisagée

Allocation logement (APL/ALS)	OUI	NON	Demande en cours envisagée

Allocation personnalisée à l’autonomie*	OUI	NON	Demande en cours envisagée

Prestation de compensation du handicap/Allocation compensatrice pour tierce personne	OUI	NON

COMMENTAIRES

DATE D’ENTREE SOUHAITEE :	Immédiat	Dans les 6 mois	Echéance plus lointaine

DATE D’ENTREE SOUHAITEE EN HEBERGEMENT TEMPORAIRE : / /

Date de la demande : / /

Signature de la personne concernée ou

de son représentant légal

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant auprès de l’établissement auquel vous avez adressé votre demande d’admission. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

*Dans certains établissements, l’APA, qui a vocation à prendre en charge le tarif dépendance, est versée directement aux établissements. Dans ce cas de figure, il n’y a pas de demande à réaliser. Pour plus d’informations, il convient de prendre contact auprès du conseil général ou de l’établissement souhaité.

DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT

POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

DOSSIER MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL

PERSONNE CONCERNEE

Civilité :	Monsieur	Madame

NOM de naissance	Prénom(s)

(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)

Date de naissance	/ /

MOTIF DE LA DEMANDE

Changement d’établissement	Fin/Retour d’hospitalisation	Maintien à domicile difficile

Autres (préciser)

NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT (nom, prénom, adresse, téléphone) :

ANTECEDENTS médicaux, chirurgicaux	PATHOLOGIES ACTUELLES

TRAITEMENTS EN COURS OU JOINDRE LES ORDONNANCES (nom des médicaments, posologie, voie d’administration)

SOINS PALLIATIFS OUI NON	ALLERGIES OUI NON	Si oui, préciser

NE SAIT PAS	OUI	NON

PORTAGE DE BACTERIE MULTIRESISTANTE CONDUITES A RISQUE

OUI	NON

Si oui, préciser (localisation, etc.)
Préciser la date du dernier prélèvement

Alcool
Tabac
Sevrage

Kg cm

Taille	Poids

FONCTIONS SENSORIELLES	OUI	NON	RISQUE DE FAUSSE ROUTE	REEDUCATION OUI NON

Cécité	OUI NON	Kinésithérapie

Surdité	Orthophonie

Autre (préciser)

DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT

POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

DOSSIER MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL

DONNEES SUR L'AUTONOMIE	A	B	C
Transfert
Déplacements	A l’intérieur
A l’extérieur
Toilette	Haut
Bas
Elimination	Urinaire
Fécale
Habillage	Haut
Moyen
Bas
Alimentation	Se servir
Manger
Orientation	Temps
Espace
Communication pour alerter
Cohérence
SYMPTOMES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX	OUI	NON
Idées délirantes
Hallucinations
Agitation, agressivité (cris…)
Dépression
Anxiété
Apathie
Désinhibition
Comportements moteurs aberrants (dont déambulations pathologiques, gestes incessants, risque de sorties non accompagnées…)
Troubles du sommeil

PANSEMENTS OU SOINS CUTANES	OUI	NON
Soins d’ulcère
Soins d’escarres
Localisation
Stade
Durée du soin
Type de pansement
APPAREILLAGES	OUI	NON
Fauteuil roulant
Lit médicalisé
Matelas anti-escarres
Déambulateur
Orthèse
Prothèse
Pace-maker
Autres (préciser)
SOINS TECHNIQUES	OUI	NON
Oxygénothérapie
Sondes d’alimentation
Sondes trachéotomie
Sonde urinaire
Gastrotomie
Colostomie
Urétérostomie
Appareillage ventilatoire (CPAP,VNI…)
Chambre implantable
Dialyse péritonéale

COMMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS EVENTUELLES (CONTEXTE, ASPECTS COGNITIFS,…)

MEDECIN QUI A RENSEIGNE LE DOSSIER (si différent du médecin traitant)

NOM	Prénom(s)

ADRESSE

N° Voie, rue, boulevard

Code postal	Commune/Ville

Date	/ /

Signature

Cachet du

médecin

SSIAD/SAD : service de soins infirmiers à domicile / service d’aide à domicile